акт о несчастном случае или ином повреждении здоровья

                                                                                                                                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                                                                                                                                       Руководитель предприятия

                                                                                                                                                       (работодатель)

                                                                                                                                                       (подпись, Ф.И.О.)
                                                                                                                                                       «______ »______________ 20___ г.

                                                                                                                                                       Место печати

АКТ №

0 НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ ИЛИ ИНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЗДОРОВЬЯ ТРУДЯЩИХСЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Коды

1. Название предприятия, регистрационный номер________________________________________________________________

1.1.       Адрес предприятия:

Область, район_________________________________________________________________________

Город, улица, № дома_______________________________________________________________

1.2._________________________________________________________________________________ Форма собственности    

(государственная или частная)

1.3.       Цех, участок, место, где произошел несчастный случай

2. Отрасль экономики (министерство, ведомство) ._________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________  

3.  

Предприятие, направившее работника______________________________________________________

           

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего_________________________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)_______________________________________________
6. Возраст (указать число полных лет)________________________________________________
7. Профессия, должность__________________________________________________________

разряд, класс___________________________________________________________________________

8. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой

произошел несчастный случай (профзаболевание)___________________________________

9. Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата проведения)

• Инструктаж вводный________________________________________________________________
• Обучение по безопасности труда_______________________________________________________
• Первичный (повторный) инструктаж__________________ "__________________________________
• Проверка знаний для работ повышенной опасности_____________
• Прохождение предварительного и периодического медосмотров

10. Дата и время несчастного случая (профзаболевания, отравления)

_________________________________________________________________  

(число, месяц, год)

____________________  

(количество полных часов от начала работы) И.Обстоятельства несчастного случая (профзаболевания, отравления)

• Вид происшествия___________________________________________________________________
• Причины_________________________________________________________________________

 

11.3.                                                                                                                                                Оборудование, являющееся причиной травмы__________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

_______________________________________________________________________________  

предприятие-изготовитель)

11.4.    Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________  

11.5.                                                                                                                                               Диагноз 

(предварительный, окончательный, основной,

_______________________________________________________________________________  

сопутствующий)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая пострадавшим

№№                        Наименование                        Срок исполнения            Исполнитель                    Отметка

мероприятий                                                                                                             о выполнении

13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и правил по

охране труда_________________________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законодательных, нормативных документов, нарушенных ими)

14. Очевидцы несчастного случая________________________________________________________

Акт составлен_________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Руководитель (специалист) службы по охране труда______________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность)

Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза) по охране труда_______________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Руководитель подразделения (цеха, участка)_____________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Представитель Госсаннадзора_________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность)
Представитель лечебно-профилактического учреждения__________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность)

 

 

Возможно Вам будут полезны следующие документы: