Поделиться ссылкой:
акт о несчастном случае или ином повреждении здоровья
Ссылка для скачивания доступна внизу страницы
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия
(работодатель)
(подпись, Ф.И.О.)
«______ »______________ 20___ г.
Место печати
АКТ №
0 НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ ИЛИ ИНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЗДОРОВЬЯ ТРУДЯЩИХСЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Коды
- Название предприятия, регистрационный номер________________________________________________________________
1.1. Адрес предприятия:
Область, район_________________________________________________________________________
Город, улица, № дома_______________________________________________________________
1.2._________________________________________________________________________________ Форма собственности
(государственная или частная)
1.3. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
- Отрасль экономики (министерство, ведомство) ._________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Предприятие, направившее работника______________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество пострадавшего_________________________________________________________________________
- Пол: мужской, женский (подчеркнуть)_______________________________________________
- Возраст (указать число полных лет)________________________________________________
- Профессия, должность__________________________________________________________
разряд, класс___________________________________________________________________________
- Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
произошел несчастный случай (профзаболевание)___________________________________
- Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата проведения)
- Инструктаж вводный________________________________________________________________
- Обучение по безопасности труда_______________________________________________________
- Первичный (повторный) инструктаж__________________ "__________________________________
- Проверка знаний для работ повышенной опасности_____________
- Прохождение предварительного и периодического медосмотров
- Дата и время несчастного случая (профзаболевания, отравления)
_________________________________________________________________
(число, месяц, год)
____________________
(количество полных часов от начала работы) И.Обстоятельства несчастного случая (профзаболевания, отравления)
- Вид происшествия___________________________________________________________________
- Причины_________________________________________________________________________
11.3. Оборудование, являющееся причиной травмы__________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
_______________________________________________________________________________
предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11.5. Диагноз
(предварительный, окончательный, основной,
_______________________________________________________________________________
сопутствующий)
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая пострадавшим
№№ Наименование Срок исполнения Исполнитель Отметка
мероприятий о выполнении
- Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и правил по
охране труда_________________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законодательных, нормативных документов, нарушенных ими)
- Очевидцы несчастного случая________________________________________________________
Акт составлен_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Руководитель (специалист) службы по охране труда______________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза) по охране труда_______________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель подразделения (цеха, участка)_____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Представитель Госсаннадзора_________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Представитель лечебно-профилактического учреждения__________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Возможно Вам будут полезны следующие документы:
 |
USD | Доллар США | 378.93 |
 |
EUR | Евро | 423 |
 |
RUB | Российский рубль | 5.87 |