Ссылка для скачивания доступна внизу страницы
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия
(работодатель)
(подпись, Ф.И.О.)
«______ »______________ 20___ г.
Место печати
Коды
1.1. Адрес предприятия:
Область, район_________________________________________________________________________
Город, улица, № дома_______________________________________________________________
1.2._________________________________________________________________________________ Форма собственности
(государственная или частная)
1.3. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________
Предприятие, направившее работника______________________________________________________
разряд, класс___________________________________________________________________________
произошел несчастный случай (профзаболевание)___________________________________
_________________________________________________________________
(число, месяц, год)
____________________
(количество полных часов от начала работы) И.Обстоятельства несчастного случая (профзаболевания, отравления)
11.3. Оборудование, являющееся причиной травмы__________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
_______________________________________________________________________________
предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11.5. Диагноз
(предварительный, окончательный, основной,
_______________________________________________________________________________
сопутствующий)
№№ Наименование Срок исполнения Исполнитель Отметка
мероприятий о выполнении
охране труда_________________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законодательных, нормативных документов, нарушенных ими)
Акт составлен_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Руководитель (специалист) службы по охране труда______________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза) по охране труда_______________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель подразделения (цеха, участка)_____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Представитель Госсаннадзора_________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Представитель лечебно-профилактического учреждения__________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Возможно Вам будут полезны следующие документы: