Мы, супруги-заказчики, гр. ________________________________, _______________ года рождения, уроженец ___________________________________, паспорт № _______________ от _______________ года, выданный ______________________________ ИИН_________________и _____________________________, _________________ года рождения, уроженка _____________________, удостоверение личности № ________________ от ___________________ года, выданное _________________, ИИН _________________, проживающие в городе _________________________________, состоящие в зарегистрированном браке с ________________ года, свидетельство о заключении брака № ___________от ___________ года, актовая запись №________, выданное ______________________, именуемые в дальнейшем Сторона 1, и суррогатная мать гр. ____________________, _________________ года рождения, уроженка ______________, удостоверение личности №_________________ от _____________года, выданное ________________, ИИН ___________________, проживающая в городе __________________________________, именуемая в дальнейшем Сторона 2, действуя добровольно, без принуждения, находясь в здравом уме и ясной памяти, заключили в соответствии с Гражданским Кодексом РК от 01.07.1999 года, Кодексом РК от 26 декабря 2011года №518-IV 3РК «О браке (супружестве) и семье» так же Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК, Приказа Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30.03.2011года №162 «О внесении изменений дополнений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30.10.2009года №627 «Об утверждении Правил проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий» и иных нормативно правовых актов действующих на территории РК настоящий договор о следующем:
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Сторона 1, желаем иметь ребенка, и даем согласие на применение проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий и на имплантацию генетически принадлежащего (принадлежащих) нам эмбриона (эмбрионов) Стороне 2, которая выносит, а затем родит его, включая преждевременные роды, с выплатой суррогатной матери вознаграждения, размер которого указан в главе 2 настоящего договора.
1.2. Сторона 2, дает согласие на применение проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий и имплантацию эмбриона (эмбрионов) принадлежащих Стороне 1 и принимает на себя обязательство выносить и родить ребенка (детей), безусловно признавая родителями будущего ребенка (детей) Сторону 1.
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
2.1. Настоящий договор действует с момента его подписания всеми сторонами и до истечения 56 (пятидесяти шести) дней со дня рождения ребенка (детей), а в случае осложненных родов или рождения двух и более детей – по истечении 70 (семидесяти) календарных дней со дня рождения ребенка (детей).
2.2. Действие договора прекращаются досрочно в случаях:
искусственного прерывания беременности по любым причинам;
в случае если происходит самопроизвольное прерывание беременности;
в случае наступления естественной беременности у Стороны 2;
в иных случаях, предусмотренных настоящим договором.
РАЗМЕР ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ И ПОРЯДОК ЕГО
ВЫПЛАТЫ
Общая сумма договора включает: вознаграждение и иные выплаты Стороне 2, материальные расходы, связанные с прохождением Стороной 2 медицинского обследования, стоимость применения проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий, затраты на заключение договора страхования.
Сторона 1 после рождения ребенка (детей) и регистрации его (их) в уполномоченных государственных органах с вынесением в свидетельство о рождении ребенка записи его родителями, оплачивают Стороне 2 итоговое вознаграждение в размере 1 500 000 (один миллион пятьсот тысяч) тенге.
В случае рождения двух или более детей Сторона 1 выплачивает дополнительную сумму вознаграждения в размере 150 000 (сто пятьдесят тысяч) тенге.
3.4.В случае прерывания беременности (не вынашивания) либо рождение мертвого плода по вине Стороны 2 подтвержденной медицинским заключением, Стороной 1 денежные средства, не выплачиваются. Сторона 2, обязана вернуть все затраченные денежные средства и также применяются штрафные санкции в размере 50% (пятидесяти процентов) от общей суммы договора.
3.5. В случае неудач (и) зачатия денежное вознаграждение не выплачивается.
3.6. Вознаграждение не выплачивается в случае рождения мертвого ребенка, или рождения ребенка с патологиями – отклонениями в развитии внутренних и внешних органов, как поддающихся, так и не поддающихся лечению, если рождение мертвого ребенка, или рождение ребенка с патологиями явилось следствием ненадлежащего исполнения Стороной 2 условий настоящего договора, а, кроме этого, если будет установлено, что генетическим отцом является не гр. ____________________________ (при условии использования генетического материала ____________________________________________).
3.7. Вознаграждение не выплачивается также в случаях:
а) искусственного прерывания беременности Стороной 2 без согласия Стороны 1 по любым причинам;
б) в случае если происходит самопроизвольное прерывание до 12 (двенадцать) недель беременности.
3.8. В случае если происходит самопроизвольное прерывание до 24 (двадцать четыре) недель беременности, выплачивается 150 000 (сто пятьдесят тысяч) тенге сумма для восстановления здоровья Стороны 2.
3.9. В случае рождения мертвого ребенка, или рождения ребенка с патологиями отклонений в развитии внутренних и внешних органов, как поддающихся, так и не поддающихся лечению, если это произошло не вине Стороны 2, итоговое вознаграждение уплачивается в размере 50% (пятидесяти процентов) от суммы, указанной в п.3.2. настоящего договора.
3.10. В случае, если после прерывания беременности (если такое прерывание является необходимостью по заключению врачей) или рождения ребенка (детей), Сторона 2 не сможет иметь больше детей в результате вынашивания и родов ребенка (детей) Стороны 1, то Сторона 1 обязуются оплатить Стороне 2 дополнительно денежное вознаграждение в сумме 100 000 (сто тысяч)тенге.
3.11. В случае возникновения (обнаружения) во время беременности у Стороны 2 инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (в т.ч. сифилис, гонорея, и др.), тяжелых заболеваний (в т.ч. ВИЧ, гепатит, и др.), употребления наркотических и токсикологических средств, повлекших за собой неблагоприятные последствия для плода, Сторона 2 лишается денежной компенсации, указанной в п.3.2. настоящего договора с возмещением всех затраченных сумм и выплатой штрафных санкций в размере 50% (пятидесяти процентов) от общей суммы договора.
3.12. Все взаимоотношения Сторон прекращаются после полного выполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору.
ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ
МАТЕРИАЛЬНЫХ РАСХОДОВ НА СОДЕРЖАНИЕ
СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ
4.1.Сторона 1 оплачивает Стороне 2 ежемесячно сумму в размере 45 000 (сорок пять тысяч тенге) тенге путем перечисления суммы на счет Стороны 2, которая расходуется только лишь на полноценное питание. Такие выплаты осуществляются в течение всего срока действия настоящего договора и не могут быть пересмотрены в сторону их уменьшения, или увеличения, а также не входят в сумму итогового вознаграждения. Датой начала отсчета ежемесячного вознаграждения считается дата наступления беременности, подтвержденная лечащим (наблюдающим) врачом.
4.2.Сторона 1 в течении всего срока действия настоящего договора за свой счет приобретает для Стороны 2, по мере необходимости, медикаменты, одежду, средства гигиены, а также оплачивают медицинские услуги, связанные с течением беременности.
4.3.В случае искусственного прерывания беременности, если такое прерывание рекомендовано лечащим (наблюдающим) врачом и с таким прерыванием согласны обе стороны настоящего договора. Сторона 1 оплачивает расходы, связанные с искусственным прерыванием беременности.
4.4. Сторона 1 согласна с тем, что Сторона 2 с момента медицинского подтверждения наступления беременности и в течении всего срока действия настоящего договора проживает и будет проживать по адресу: город Астана, _________________________________________
4.5. Сторона 2 на момент заключения настоящего договора работает _____________________________________________. Сторона 1 не возражают против этого.
4.6.Стороны настоящего договора признают и согласны с тем, что возможные потери в возможном будущем заработке суррогатной матери, связанные с беременностью и родам, полностью ей возмещаются итоговым вознаграждением, указанным в п.3.2. настоящего договора.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
СТОРОНА 1 ОБЯЗАНА:
Оплатить расходы по проведению медицинского, в том числе медико-генетического обследований Стороны 2 и проведения применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий.
Своевременно оплачивать все необходимые медицинские препараты и манипуляции проведения применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий, предназначенные для обеих Сторон.
В случае необходимости, оплатить дополнительные услуги медицинского учреждения, связанные с обследованием Стороны 2 при проведении применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий. Необходимость проведения дополнительных обследований определяет Сторона 1.
Оплатить расходы, связанные с нотариальными услугами.
Возместить Стороне 2 стоимость дополнительных обследований, проведенных по месту жительства Стороны 2. Решение о целесообразности проведения данных обследований по месту жительства Стороны 2 принимает Сторона 1. Сторона 1 возмещает стоимость только согласованных дополнительных обследований, проведенных по месту жительства Стороны 2. Возмещение происходит при предоставлении Стороной 2 результатов обследования и кассовых чеков за оплату услуг медицинского учреждения.
Оплатить все материальные расходы, связанные с проведением применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий.
Вести учет денежных средств, потраченных Стороной 1 по данному договору, сохранять документы и кассовые чеки.
Оказать содействие Стороне 2 в подготовке и сборе документов, необходимых для проведения применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий.
Не передавать свои права и обязанности полностью или частично третьим лицам.
Принять ребенка с момента рождения и произвести необходимые действия, для регистрации рождения ребенка (детей) в уполномоченных государственных органах с записью их родителями в соответствующих документах о рождении ребенка (детей).
Принять ребенка (детей) в случае наличии у новорожденного (ных) патологий – отклонений в развитии внутренних и внешних органов, как поддающихся, так и не поддающихся лечению, если наличие таких патологий не явилось следствием ненадлежащего исполнения условий настоящего договора со Стороны 2, и произвести Стороне 2 все выплаты, предусмотренные настоящим договором.
При рождении ребенка (детей) не отказываться от родительских прав, в случае отказа, выплатить в полном объеме общую сумму договора.
Застраховать жизни и здоровья Стороны 2 от несчастных случаев на весь срок действия договора.
СТОРОНА 1 ИМЕЕТ ПРАВО:
Контролировать выполнение Стороной 2 медицинских предписаний в течение всего срока действия настоящего договора.
Контролировать выполнение Стороной 2 своих обязательств в части проживания в жилище, указанном в настоящем договоре.
Получать от Стороны 2, лечащего (наблюдающего) врача, медицинских учреждений всю информацию в полном объеме, по любым вопросам, касающихся здоровья Стороны 2, течения беременности, состояния развития плода, наличия возможных осложнений, отклонений в развитии плода, и т.д и т.п.
Посещать Сторону 2 по месту ее жительства в любое время, для контроля ее проживания, ведения ею здорового образа жизни, полноценного питания и др.
Присутствовать при родах.
На проверку предоставленных Стороной 2 документов и информации.
Выбрать медицинское учреждение, имеющее государственную аккредитацию, оборудование и специалистов, необходимых для применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий.
В случае создания угрозы проведения родов вне выбранного Стороной 1 медицинского учреждения (роддома), Сторона 1 имеет право применить штрафные санкции в размере 150 000 (сто пятьдесят тысяч) тенге, а также уменьшить сумму выплат предусмотренных п.3.2. настоящего договора на сумму дополнительно возникших затрат, вызванных данным нарушением.
Получить медицинское свидетельство о рождении ребенка (детей).
СТОРОНА 2 ОБЯЗАНА:
Документально подтвердить состояние своего здоровья – «практически здорова» и в соответствии с действующим законодательством РК, пройти, подготовить и предоставить Стороне 1 документы, необходимые для применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий и участия в качестве суррогатной матери, указанные в Приложение № 1 настоящего договора.
В соответствии с действующим законодательством, если Сторона 2 находится в зарегистрированном браке, поставить в известность и получить письменное нотариально удостоверенное согласие супруга о его согласии на применение проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий и имплантацию эмбриона (эмбрионов) принадлежащих Стороне 1 и принимает на себя обязательство выносить и родить ребенка (детей), безусловно признавая родителями будущего ребенка (детей) Сторону 1.
В случае необходимости пройти дополнительные медицинские обследования и процедуры, необходимые для проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий.
Предоставить необходимую достоверную и полную информацию о перенесенных ею заболеваниях и операциях, наследственных, психических и венерических заболеваниях в семье.
Выполнять все предписания и требования врачей-специалистов, неукоснительно принимать все необходимые лекарственные препараты (в т.ч. гормональные) и медицинские процедуры в течение всего срока действия настоящего договора.
Ежедневно сообщать лично или посредством мобильной связи о состоянии своего здоровья и состоянии здоровья, вынашиваемого для Стороны 1 ребенка (детей).
В случае малейшего или даже необъяснимого изменения в состоянии своего здоровья или здоровья вынашиваемого ребенка (детей) в течении всего периода беременности незамедлительно сообщать об этом Стороне 1 и врачам-специалистам, ведущим беременность.
Встать на медицинский учет в медицинском учреждении не позднее 12 недель (медицинские сроки беременности) с момента установления факта беременности.
Регулярно наблюдаться у специалистов ведущих беременность, с 16-ти недель беременности в обязательном порядке посещать психолога.
Проживать в период действия настоящего договора по адресу: город Астана, ____________________________________________, и не выезжать из этого адреса без разрешения Стороны 1 на срок более 3 (трех) дней.
По первому требованию допускать Сторону 1 по месту жительства в любое время для контроля условий проживания, ведения здорового образа жизни, полноценного питания и др.
Во время беременности вести здоровый образ жизни, полностью исключить употребление алкоголя, наркотиков, табачных изделий; полностью исключить тяжелые физические нагрузки, занятия спортом и поднятия тяжестей, в соответствии с рекомендациями лечащего врача; избегать конфликтов и стрессовых ситуаций; отказаться от приема горячих ванн, посещения парной и сауны.
Отказаться от половой жизни с начала применения проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий до установления факта беременности. В дальнейшем вести половую жизнь в строгом соответствии с рекомендациями врача, исключающей какое-либо вредное воздействие на развитие плода, в том числе заражение от кого бы то ни было каким-либо видом венерического заболевания.
В случае необходимости незамедлительно прибыть в медицинское учреждение для оказания своевременной и квалифицированной медицинской помощи.
В случае угрозы прерывания беременности, находиться на стационарном лечении в медицинском учреждении выбранного Стороной 1, на срок необходимый для сохранения беременности.
Максимально соблюдать основные правила вынашивания беременности, изложенные в Приложении № 2 настоящего Договора.
В случае отсутствия зарегистрированного брака у Стороны 2, период беременности и до момента передачи родившегося ребенка Стороне 1, регистрации рождения ребенка с внесением записи в соответствующие регистрационные документы уполномоченных государственных органов матерью и отцом ребенка Стороны 1, в брак не вступать.
При необходимости, но первому требованию Стороны 1 подтвердить свое согласие на присутствие Стороны 1, либо их доверенных лиц, при родах и приемах врачей.
С момента имплантации эмбриона (эмбрионов) и после рождения ребенка (детей) не учинять никаких препятствий по его (их) воспитанию Стороной 1, а также не разглашать сведения о рождении ребенка (детей), сохранять тайну рождения ребенка (детей).
Передать родившегося ребенка (детей) Стороне 1 после его (их) рождения.
Исключить наступление естественной беременности.
Сторона 2 не вправе передавать ребенка иным лицам.
СТОРОНА 2 ИМЕЕТ ПРАВО:
На получение всех видов выплат, предусмотренных в настоящем договоре, за исключением случаев, в соответствии с настоящим договором, когда такие выплаты не производятся.
На личную жизнь и невмешательство в нее со стороны Стороны 1, за исключением выполнения условий, указанных в настоящем договоре.
На искусственное прерывание беременности, если это будет рекомендовано лечащим (наблюдающим) врачом.
На страхование жизни и здоровья.
На присутствие доверенных лиц в момент заключения договора и передачи вознаграждения предусмотренных в п.3.2. настоящего договора.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
Стороны договорились о количестве попыток зачатия путем применения вспомогательных репродуктивных методов и технологий – 1 (одна).
Стороны договорились, что сразу после рождения новорожденный (-ые) будет унесен в отдельное помещение и не будет показан (ы) Стороне 2.
Сторона 2 подтверждает, что ни сама, ни ближайшие родственники, ни члены семьи (в т.ч. бывшие), ни сожители в прошлом и настоящие не привлекались к уголовной ответственности, не отбывали наказание в местах лишения свободы, не имеют условных сроков судимости.
Сторона 2 согласна, что после родов, она не будет кормилицей новорожденного и будет принимать препараты, назначенные врачом для предотвращения лактации.
Моментом передачи ребенка Стороной 2 Стороне 1 считается момент рождения ребенка и передачи его (их) Стороне 1.
Сторон 2 не может является донором ооцитов для другой Стороны 1.
В случае, если Сторона 2 после рождения ребенка (детей) станет учинять препятствий по воспитанию ребенка (детей) Стороной 1, а также предъявлять какие-либо права на него (них), то, помимо предусмотренной законодательством ответственности, Сторона 2 обязана возвратить Стороне 1 полученное ею вознаграждение за рождение ребенка (детей) в четырехкратном размере, а именно 6 000 000 (шесть миллионов) тенге. Выплата Стороной 2 указанной суммы, не освобождает ее от обязанности не учинять препятствий по воспитанию ребенка (детей) Стороной 1, а также предъявлять какие-либо права на него (них).
В случае, если будет установлено, что генетическим отцом ребенка (детей) является не гр. _______________________________________________ (при условии применения генетического материала __________________________________), Сторона 1 не принимает ребенка, а матерью ребенка (детей) признается Сторона 2. Кроме этого, Сторона 2 обязана будет возместить Стороне 1 общую сумму договора, а также помимо возмещения указанных расходов Сторона 2 обязуется выплатить Стороне 1 штраф в размере 50 000 (пятьдесят тысяч) тенге.
После истечения срока действия настоящего договора Сторона 2 не вправе предъявлять к Стороне 1 какие-либо финансовые претензий по любым основаниям.
В случае разглашения сторонами настоящего договора условий данного договора, а также сведений о другой стороне, ставших им известными в ходе исполнения настоящего договора, виновная сторона, помимо предусмотренной законодательством ответственности, выплачивает другой стороне штраф в размере 50 000 (пятьдесят тысяч) тенге.
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА НЕПРЕОДОЛИМОЙ СИЛЫ
7.1. Стороны освобождаются от ответственности или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение возникло после заключения настоящего договора в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Стороны не могли предвидеть или предотвратить, в т.ч. военные действия, стихийные бедствия, аварии, эпидемии и т.д. При наступлении таких обстоятельств каждая Сторона должна немедля письменно известить другую Сторону.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
8.1.Все финансовые взаиморасчеты по настоящему Договору должны быть произведены в срок не позднее 30 (тридцати) календарных дней со дня наступления обязательств.
8.2. Стороны заявляют, что они в дееспособности не ограничены, под опекой, попечительством, а также под патронажем не состоят, не находятся в состоянии наркотического, токсического, алкогольного опьянения, по состоянию здоровья могут осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, не страдают заболеваниями, могущими препятствовать осознанию сути подписываемого документа, также подтверждают, что не находятся под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения или стечения тяжелых обстоятельств.
8.3. Спорные ситуации: стороны договорились, что предпримут максимум усилий для разрешения всех спорных ситуаций путем переговоров либо путем применения процедуры медиации. В случае невозможности достижения Сторонами согласия или нарушения одной из Сторон условий настоящего договора, Стороны имеют право на защиту своих интересов в судебном порядке. Споры подлежат разрешению в судебном порядке.
8.4. Все изменения и дополнения к настоящему договору действительны только, если они составлены в письменной нотариальной форме и подписаны обеими Сторонами.
8.5. Настоящий договор может быть продлен по обоюдному согласию Сторон. Настоящий договор имеет приложения, являющиеся неотъемлемой частью договора.
8.6. Настоящий договор составлен в трех экземплярах на русском языке, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждого из сторон, один из которых хранится в делах нотариуса______________________,
________________________20___ года настоящий договор удостоверен мной, _________________________, нотариусом города Астана, государственная лицензия № _______________ от ______________ года, выд. Министерством юстиции Республики Казахстан. Договор подписан в моем присутствии. Личность сторон установлена, их дееспособность проверена.
Зарегистрировано в реестре за №_____________
Сумма, оплаченная частному нотариусу_______
Нотариус_________________________________
Приложение № 1
к Договору
01 марта 2013года
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ И СПРАВОК
анализ крови с определением группы крови и резус-фактора (действителен 1 месяц);
анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);
анализ крови на гормоны: в первую фазу цикла (5-8 день цикла) ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, Т3, Т4, ТТГ, во вторую фазу цикла (21-24 день цикла) прогестерон, тестостерон, кортизол, 17-ОП, ДГЭАС;
флюорография (действительна 1 год);
мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (действительны 1 месяц);
цитологические исследование мазков с шейки матки на атипию, эрозии и др. заболевания (действительны 1 месяц);
осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и об отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности (действителен 1 год);
осмотр и заключение психиатра или справка из психоневрологического диспансера по мету жительства о том, что Сторона 2 не состоит на учете (действителен 1 месяц);
осмотр и заключение нарколога или справка из наркологического диспансера по месту жительства о том, что Сторона 2 не состоит на учете (действителен 1 месяц);
общее и специальное гинекологическое обследование;
справка от педиатра о состоянии здоровья детей Стороны 2 (об отсутствии тяжелых форм наследуемых заболеваний) - 2 экземпляра;
копия свидетельства о рождения ребенка/детей (нотариально заверенная) - 2 экземпляра;
копия свидетельства о браке (нотариально заверенная) - 2 экземпляра;
копия свидетельства о разводе (нотариально заверенная) - 2 экземпляра;
Приложение № 2
к Договору
01 марта 2013 года
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Необходимо полностью исключить любые стрессовые ситуации: как хронический, так и внезапный сильный стресс, т.к. это увеличивает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов.
Питание должно быть полноценным с приемом витаминов и микроэлементов. Обязательное употребление мясных продуктов не реже трех раз в неделю.
Исключить перегревания организма (ванна, сауна, джакузи, солярии и т.п.), а также резкие переохлаждения.
Избегать пребывания в прокуренном помещении.
Чаще опорожнять мочевой пузырь (переполненный мочевой пузырь провоцирует сокращение матки).
Обязательно консультироваться с врачом перед приемом какого-либо лекарства, не относящегося к Программе.
Избегать контакта с домашними животными.
При возникновении таких симптомов как кровомазание, боли внизу живота и пояснице, повышение температуры тела и т.д., необходимо немедленно обратиться к врачу.
Полностью исключить прием любого вида алкоголя и курения.
Избегать контакта с больными краснухой, гриппом, токсоплазмозом и другими инфекционными заболеваниями. В период эпидемической вспышки инфекционного заболевания избегать посещений детских коллективов и мест скопления людей. Принять все возможные меры для уменьшения опасности заболеть.
Избегать ситуации, которые могут повлечь физическое травмирование вынашиваемого плода.
Избегать контакта с химическими средствами, химическими производствами.
Мне, _______________________________________, известно, что во время беременности, полученной в результате применения проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий в качестве суррогатной мамы, вынашивания и родов возможны осложнения такие же, как и при естественном зачатии, в т.ч. внематочная беременность, многоплодная беременность и др.
Я, гр. _________________________________, ___________________ года рождения, уроженец Карагандинской области, ИИН ______________________, проживающий по адресу: __________________________________________
даю согласие своей супруге ________________________________, _____________________ года рождения, уроженке ________________, ИИН _______________________, проживающей по адресу_______________________, на применение вспомогательных репродуктивных методов и технологий, на заключение договора суррогатного материнства с Ф.И.О, дата рождения, ИИН, адрес проживания и Ф.И.О, дата рождения, ИИН, адрес проживания. Суть и содержание договора суррогатного материнства осознаю в полном объеме. В дальнейшем претензии иметь не буду.
При подписании настоящего заявления я подтверждаю, что в дееспособности не ограничен, под опекой, попечительством, патронажем не состою, не нахожусь в состоянии наркотического, токсического, алкогольного опьянения, по состоянию здоровья могу осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, не страдаю заболеваниями, могущими препятствовать осознанию сути подписываемого заявления, а также подтверждаю, что не нахожусь под влиянием заблуждения, обмана, насилия, угрозы, злонамеренного соглашения или стечения тяжелых обстоятельств.
Текст настоящего заявления составлен с моих слов, мною прочитан полностью и соответствует моему действительному волеизъявлению. Мои права и обязанности, смысл, значение и последствия совершаемого нотариального действия нотариусом разъяснено и мне понятны.
Нотариусом разъяснено, что в случае возникновения судебного спора по фактам, изложенным в данном заявлении, нотариус ответственности не несет.
Брачные отношения проверены по свидетельству о заключении брака № _______________ от 00 ___________ 0000 года, выд. Отделом ЗАГС Алматинского района города Астана.
________________________ года я, ___________________________, нотариус города Астана Республика Казахстан, государственная лицензия № 0000000 от 00 _________________ 0000 года, выдана Министерством юстиции Республики Казахстан, свидетельствую подлинность подписи ________________________, которая сделана в моем присутствии. Личность подписавшего документ установлена, дееспособность проверена.
Зарегистрировано в реестре за №___________
Взыскано государственной пошлины
или сумма, оплаченная частному нотариусу ____________ Нотариус________________
