Ссылка для скачивания доступна внизу страницы
Извещение о дорожно-транспортном происшествии |
|
|
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках. |
|
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
|
2. Дата ДТП |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
: |
|
|
|
3. Количество поврежденных ТС |
|
|
|
||||||||||
|
|
день, месяц, год |
|
часы, минуты |
|
число |
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения) |
|
погибших |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
число |
|
число |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения |
|
Да |
|
Нет |
|
||||||||||||||||||||||||||
нужное отметить
|
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В") |
|
Да |
|
Нет |
другому имуществу |
|
Да |
|
Нет |
|||
|
|
нужное отметить |
|
нужное отметить |
|||||||||
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
|
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД |
|
Нет |
|
Да |
|
|
|
нужное отметить |
номер нагрудного знака |
|||
Транспортное средство "А" *
Идентификационный номер (VIN) ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Государственный регистрационный знак ТС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свидетельство о регистрации ТС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия |
|
номер |
||||||||
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
(фамилия, имя, отчество)
|
Дата рождения |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
день, месяц, год
Адрес
|
Телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водительское удостоверение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия |
|
номер |
||||||||
|
Категория |
|
|
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
A B C D E |
|
дата выдачи |
|||||||||
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
|
Страховой полис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия |
|
номер |
|||||||||||
|
Действителен до |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
день, месяц, год
|
ТС застраховано от ущерба |
|
Нет |
|
Да |
Указать стрелкой (®)
Подпись водителя ТС "А"*
* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
|
|
1 |
ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Водитель отсутствовал на месте ДТП |
2 |
|
|
|
3 |
Двигался на стоянке |
3 |
|
|
|
4 |
Выезжал со стоянки, с места парковки, |
4 |
|
остановки, со двора, второстепенной дороги
|
|
5 |
Заезжал на стоянку, парковку, во двор, |
5 |
|
на второстепенную дорогу
|
|
6 |
Двигался прямо (не маневрировал) |
6 |
|
|
|
7 |
Двигался на перекрестке |
7 |
|
|
|
8 |
Заезжал на перекресток |
8 |
|
с круговым движением
|
|
9 |
Двигался по перекрестку |
9 |
|
с круговым движением
|
|
10 |
Столкнулся с ТС, двигавшимся |
10 |
|
в том же направлении по той же
полосе
|
|
11 |
Столкнулся с ТС, двигавшимся |
11 |
|
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
|
|
12 |
Менял полосу |
12 |
|
(перестраивался в другой ряд)
|
|
13 |
Обгонял |
13 |
|
|
|
14 |
Поворачивал направо |
14 |
|
|
|
15 |
Поворачивал налево |
15 |
|
|
|
16 |
Совершал разворот |
16 |
|
|
|
17 |
Двигался задним ходом |
17 |
|
|
|
18 |
Выехал на сторону дороги, |
18 |
|
предназначенную для встречного
движения
|
|
19 |
Второе ТС находилось слева от меня |
19 |
|
|
|
20 |
Не выполнил требование |
20 |
|
знака приоритета
|
|
21 |
Совершил наезд (на неподвижное ТС, |
21 |
|
препятствие, пешехода и т.п.)
|
|
22 |
Остановился (стоял) на |
22 |
|
запрещающий сигнал светофора
|
|
23 |
Иное (для водителя ТС "А"): |
|
|
|
|
|
|
|
Иное (для водителя ТС "B"): |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Указать количество отмеченных |
|
Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(подпись) |
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" **
Идентификационный номер (VIN) ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Государственный регистрационный знак ТС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свидетельство о регистрации ТС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия |
|
номер |
||||||||
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
(фамилия, имя, отчество)
|
Дата рождения |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
день, месяц, год
Адрес
|
Телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водительское удостоверение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия |
|
номер |
||||||||
|
Категория |
|
|
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
A B C D E |
|
дата выдачи |
|||||||||
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
|
Страховой полис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия |
|
номер |
|||||||||||
|
Действителен до |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
день, месяц, год
|
ТС застраховано от ущерба |
|
Нет |
|
Да |
Указать стрелкой (®)
Подпись водителя ТС "В"**
** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.
|
1. Транспортное средство |
|
"А" |
|
"В" |
(нужное отметить)
|
3. ТС находилось под управлением |
|
собственника ТС |
|
|
|
иного лица, допущенного к управлению ТС |
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)
Наименование
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит
(заполняется при наличии сведений)
|
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? |
|
Да |
|
Нет |
Если "Нет", то где сейчас находится ТС
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
|
( |
|
) |
|
|
|
|
(дата заполнения) |
|
|
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
С приложением |
|
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД оформляется в случае наступления одновременно следующих обстоятельств:
в результате ДТП вред причинен только транспортным средствам, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
ДТП произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.
Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой экземпляр настоящего бланка
страховщику, застраховавшему его гражданскую ответственность. В случае ненаправления виновником ДТП
своего экземпляра бланка извещения в течение пяти рабочих дней со дня ДТП страховщик вправе взыскать с него
убытки в размере страховой выплаты.
Возможно Вам будут полезны следующие документы:
