_____________________________________________________________________________

наименование организации

АКТ № ____

об отсутствии работника на рабочем месте более одного месяца

Мною, __________________________ (указать должность и Ф.И.О. лица составившего акт), в присутствии:

1. __________________________________________________________________________,

должность, Ф.И.О

2. __________________________________________________________________________,

должность, Ф.И.О

3. __________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О

в ___ часов ___ минут, в подтверждение факта отсутствия работника на рабочем месте, составлен и подписан настоящий Акт о нижеследующем:

Работник _________________________ (указать должность и Ф.И.О. работника, на которого составляется акт), отсутствовал на своем рабочем месте ______________________________________ (указать место, куда работнику необходимо прибыть для исполнения трудовых обязанностей) более одного месяца, а именно с «__»_________ 20__г. по «__»_________ 20__г. включительно. Общее время отсутствия составляет ________ дней.

В указанный промежуток времени, сведений об уважительных причинах отсутствия _________________________ (указать должность и Ф.И.О. работника, на которого составляется акт) не поступало.

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, один экземпляр которого остается у работодателя, другой экземпляр направляется работнику.

Акт составил (а):

Содержание настоящего акта удостоверяем подписями:

В случае отказа работника от подписания Акта:

Работник _________________________ (указать должность и Ф.И.О. работника, на которого составляется акт) от подписи об ознакомлении с настоящим Актом и подтверждении получения экземпляра отказался.

Факт отказа Работника от подписи об ознакомлении с настоящим Актом и подтверждении получения экземпляра Акта подтверждается подписями присутствующих: