Поделиться ссылкой:


исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья


Ссылка для скачивания доступна внизу страницы

исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

                                                                                                В___________________________________________ районный (городской)

                                                                                                суд__________________________________________ области

                                                                                                Истец:_________________________________________

                                                                                                Ф. И. О., местожительство

                                                                                                Ответчик:___________________

                                                                                                предприятие, учреждение, организация, местонахождение,

                                                                                               банковские реквизиты

                                                                                               Цена иска__________________

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Я работал (а) на (в)_____________________________________________________________________________________________________ в

наименование предприятия, учреждения, организации

должность, выполняемая работа, число, месяц, год

При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _

указать обстоятельства причинения вреда
Согласно акту___________________ от "______ >!______________________________ 200____ г. признается вина ответчика в несчаст-

ном случае

По заключению МСЭК от "_ _.__"______ 200____ г. в результате несчастного случая я при­знан (а) инвалидом ___________________ „„группы с утратой______ % профессиональной трудоспо­собности, срок переосвидетельствования установлен "______ "__________________________________________________ 200__________________ г. Мой средний

заработок до увечья составлял ________________________________ тенге.

Размер получаемой в настоящее время пенсии__________________________ тенге.

Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет______________________________________________________________________

_______________________ тенге. При этом мною понесены дополнительные расходы__________

указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение

в сумме_______________________________ тенге.

Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере_________________________________ тенге ежемесячно).

В соответствии со ст. ст. 936, 937, 938 ГК РК

Прошу:

Взыскать с____________________________________________________________________________________ в мою пользу возмещение

наименование предприятия, учреждения, организации

причиненного здоровью вреда по ____________________________ тенге в месяц с "__________________________________________________________________________ ".,________________________________________________________________________________ 200________________________________________________________________________________ г. по

"______ "__________________ 200____ г. и единовременно_______ тенге дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетеля (лей): Ф.И.О., адреса

Приложение:

  • Копия искового заявления.
  1. Акт о несчастном случае.
  2. Заключение технического инспектора труда о причине несчастного случая.
  3. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности.
  4. Справка о размере пенсии.
  5. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
  6. Копия приказа администрации об отказе (в возмещении ущерба, удовлетворении требо­
    ваний в размере______________________ %).

Подпись                                                                                                                                  Дата

Юридическая и бухгалтерская помощь онлайн



Возможно Вам будут полезны следующие документы:

Курсы валют национального банка РК
USD Доллар США 412.55
EUR Евро 468.66
RUB Российский рубль 5.79
OIL Цена на нефть 38.2 $