Ссылка для скачивания доступна внизу страницы
В___________________________________________ районный (городской)
суд__________________________________________ области
Истец:_________________________________________
Ф. И. О., местожительство
Ответчик:___________________
предприятие, учреждение, организация, местонахождение,
банковские реквизиты
Цена иска__________________
Я работал (а) на (в)_____________________________________________________________________________________________________ в
наименование предприятия, учреждения, организации
должность, выполняемая работа, число, месяц, год
При исполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _
указать обстоятельства причинения вреда
Согласно акту___________________ от "______ >!______________________________ 200____ г. признается вина ответчика в несчаст-
ном случае
По заключению МСЭК от "_ _.__"______ 200____ г. в результате несчастного случая я признан (а) инвалидом ___________________ „„группы с утратой______ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен "______ "__________________________________________________ 200__________________ г. Мой средний
заработок до увечья составлял ________________________________ тенге.
Размер получаемой в настоящее время пенсии__________________________ тенге.
Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет______________________________________________________________________
_______________________ тенге. При этом мною понесены дополнительные расходы__________
указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение
в сумме_______________________________ тенге.
Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере_________________________________ тенге ежемесячно).
В соответствии со ст. ст. 936, 937, 938 ГК РК
Прошу:
Взыскать с____________________________________________________________________________________ в мою пользу возмещение
наименование предприятия, учреждения, организации
причиненного здоровью вреда по ____________________________ тенге в месяц с "__________________________________________________________________________ ".,________________________________________________________________________________ 200________________________________________________________________________________ г. по
"______ "__________________ 200____ г. и единовременно_______ тенге дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетеля (лей): Ф.И.О., адреса
Приложение:
Подпись Дата
Возможно Вам будут полезны следующие документы: