заявление о выдаче биометрического документа

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БИОМЕТРИЧЕСКОГО ДОКУМЕНТА

 

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество (в случае отсутствия заполняется символом ХХХ)

4. Дата рождения (неизвестные дни и месяцы заполняются символом ХХ)

4.1. День

4.2. Месяц

4.3. Год

5. Национальность

_______________

6. Место рождения _______________________________________________________________________________

                                                                       (страна, область, город, район)

7. Место жительства ______________________________________________________________________________

                                                                       (город, район, село, улица, № дома, корпуса, квартиры)

 

Сведения о родителях

8. Отец 8.1. Фамилия                                                            8.2. Имя                                     8.3. Отчество                                           (в случае отсутствия заполняется символом ХХХ) 8.4. Дата рождения          День         Месяц              Год              (неизвестные дни и месяцы заполняются символом ХХ)   9. Мать 9.1. Фамилия                                     9.1. Имя                                     9.1. Отчество                                           (в случае отсутствия заполняется символом ХХХ) 9.4. Дата рождения          День         Месяц             Год              (неизвестные дни и месяцы заполняются символом ХХ)

Семейное положение

10. Супруг (а) 10.1. Фамилия                                     10.1.1. Прежняя фамилия                                     10.2. Имя                                     10.3. Отчество                                           (в случае отсутствия заполняется символом ХХХ) 10.4. Дата рождения          День         Месяц             Год              (неизвестные дни и месяцы заполняются символом ХХ)   10.5. _________________________________________________________________________________                                                                           (Орган оформивший или расторгнувший брак, серия и номер документа, дата регистрации)

 

11. Подпись заявителя / дата _________________________________________________________________

        (Предупрежден(а) об ответственности за предоставленную информацию и ознакомлен(а) с порядком сдачи биометрических данных)

Прилагаемые документы

Основание оформления биометрического документа  ________________________________________________________________    Паспорт   _______________________________________________________________________                                                                                                (Серия и номер документа, орган и дата выдачи)   Свидетельство о рождении __________________________________________________________                                                                         (Серия и номер документа, орган и дата выдачи)   Другие __________________________________________________________________________

___________________________                                                                       _________________________

 (подпись ответственного лица / дата приема)                                                                                   (подпись начальника подразделения / дата)

Возможно Вам будут полезны следующие документы: