заявление о выдаче патента РК на полезную модель

Дата поступления

(85) Дата перевода международной заявки на национальную фазу

(21)  Регистрационный №            (22) Дата подачи

           (86) регистрационный номер международной заявки и дата международной подачи, установленные получающим ведомством

              (87)   номер и дата международной публикации международной заявки

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче патента Республики Казахстан

на полезную модель

В РГП «Национальный институт интеллектуальной собственности»

Министерства юстиции Республики Казахстан

010000, г. Астана, Левобережье, шоссе Коргалжын, здание 3Б

Предоставляя указанные ниже документы, прошу (просим) выдать  патент Республики Казахстан  на полезную модель на имя заявителя(ей)

Код страны

по стандарту

(71)   Заявитель(и):

(указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение.

Данные о местожительстве авторов-заявителей приводятся в графе рядом с графой с кодом (72)

ВОИС ST.3

(если он установлен)

Заполняется только при испрашивании приоритета по дате, более ранней, чем дата подачи заявки в НИИС

Прошу (просим) установить приоритет полезной модели  по дате:

подачи первой(ых) заявки(ок) в государстве-участнике Парижской конвенции (п.2 ст.20 Закона)

подачи более ранней заявки в НИИС в соответствии с п. 4 ст. 20 Закона

подачи первоначальной заявки в НИИС в соответствии с п. 5 ст. 20 Закона

приоритета первоначальной заявки (п. 5 ст. 20 закона)

(номер заявки _________________, дата подачи _________________)

поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 3 ст. 20 Закона)

(31) № первой, более ранней, первоначаль­ной заявки

(32) Дата испрашиваемого

приоритета

(33) Код страны подачи по ST.3 (при

испрашивании конвенционного при­ори­тета)

(54)  Название  полезной модели

      Адрес для переписки (полный почтовый адрес и имя адресата)

Телефон:                       Мобильный тел.                          Факс:                                e-mail:

(74)      Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, адрес) или представитель заявителя(ей) (полное  имя или наименование, адрес)

Перечень прилагаемых документов

Кол-во л. в 1 экз.

Кол-во экз.

приложение к заявлению

описание полезной модели

формула полезной модели

чертеж(и) и иные материалы

                             (место для штампа НИИС)

реферат

документ об оплате подачи заявки

документ, подтверждающий наличие оснований для уменьшения размера оплаты

копия(и) первой(ых) заявки(ок) (при испрашивании конвенционного приоритета)

документы заявки на иностранном языке

доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного или представителя

другой документ (указать)

№                     фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с формулой ( рефератом)

(72)   Автор(ы)

(указывается полное имя)

Полный почтовый адрес мес-тожительства, включая наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3, если он установлен

Подпись(и) автора(ов)-заявителя(ей) и/или автора(ов)

Я (мы) __________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                                      (Ф.И.О.)

прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о выдаче патента на полезную модель

Подпись(и) автора(ов):

Подпись:

подпись(и) заявителя(ей), не являющегося(ихся) автором(ами), (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя скрепляется печатью)

Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащуюся в информационных системах