Ссылка для скачивания доступна внизу страницы
В____________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от ___________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный
номер юридического лица (в том числе иностранного юридического лица),
бизнес-идентификационный номер филиала или представительства
иностранного юридического лица – в случае отсутствия
бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на
осуществление
______________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или)
подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если
необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица ______________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица),
область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ____________________________________________
Телефоны _____________________________________________________
Факс _________________________________________________________
Банковский счет ______________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий
(операций)
______________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них
может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или
отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и
(или) подвидом деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и
являются действительными;
заявитель согласен на использование персональных данных
ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявитель согласен на удостоверение заявления электронной
цифровой подписью работника центра обслуживания населения (в случае
обращения через центр обслуживания населения).
Руководитель _____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Место печати Дата заполнения: "___" _________ 20__ года
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую
законом тайну, содержащихся в информационных системах.
_______ "____" ________ 20 __ г. (подпись)
Возможно Вам будут полезны следующие документы:
